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A mão torta radial, pertencente ao Grupo I é uma deformidade
complexa, sendo caracterizada por uma patologia que afeta todas
as estruturas do membro superior. Pode ser apresentada como uma
simples diminuição do rádio ou um polegar hipoplástico até a
ausência total do rádio, do polegar, do primeiro metacarpo, do
escafóide, do trapézio, assim como todos os componentes do
compartimento radial. Pode ser uma deformidade isolada ou
associada com as mais diferentes e graves anomalias congênitas e
fazer parte de síndromes complexas, como: Anemia de Fanconi,
Síndrome TAR (Trombocitopenia-ausência-rádio), Síndromes com
deformidade cardíaca, (Holt-Oram, Lewis...), Síndromes com
deformidades faciais (Nager, Hemifacial microssomia, Roberts...),
Síndromes com anomalias vertebrais - VATER – (deformidades
vertebral, anal, atresia traqueo esofágica).
Historicamente foi Petit em 1733 que descreveu os detalhes
anatômicos de uma necropsia de uma criança morta com a
deformidade bilateral. Existe uma grande sinonímia na literatura
mundial, como: Talipomanos, mão vara congênita, hemimelia
radial, clinoartrose, etc4.
Na classificação internacional das malformações congênitas,
aparece na categoria I – Defeito na formação dos segmentos,
sendo classificada em radio normal, polegar hipoplásico,
ausência parcial do rádio, ausência total do rádio e outras
malformações. Bayne e Klug4, em 1987 modificaram essa
classificação de acordo com os achados radiológicos:
Classificação de Bayne e Klug
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Tipo |
Característica |
| I – Rádio
Curto |
Rádio menor do que a ulna
com o aspecto normal |
| II - Rádio
hipoplásico |
Epífise distal e proximal
presente |
| III – Ausência
parcial do rádio |
Ausência do rádio
proximal, médio ou distal. |
| IV – Ausência
total do rádio |
O mais grave e comum tipo |
O objetivo do
tratamento da correção da deformidade é melhora da função geral
da mão e do membro superior, assim como o aspecto estético. Há
três possibilidades de tratamento:
- Abstenção
- Manipulação com gesso e órteses
- Cirurgia
Abstenção: Nos pacientes em que a deformidade é mínima,
caracterizada por um polegar hipoplásico, porém funcional. Nos
paciente com associações severas com outras deformidades ou
anomalias. Pacientes adultos que já se adaptaram a sua condição.
Limitação da flexão do cotovelo. Contração grave das estruturas.
Todas essas condições citadas por Bayne poderiam justificar o
não tratamento.
Manipulação com gesso e ou órtese: Paciente dos grupos I
e II de Bayne e Klug3 podem apenas necessitar de alongamento das
estruturas com gesso e ou órtese. O tratamento deve começar o
mais cedo possível, logo depois do nascimento e seguido pelo
especialista com o acompanhamento da fisioterapia.
Tratamento cirúrgico: Deve ser recomendado a todos os
pacientes dos grupos II, III e IV, especialmente aqueles com
instabilidade e desvio grave da mão. O objetivo da cirurgia é
corrigir a deformidade, aumentar o crescimento do membro
superior e melhorar a função da mão. Os pacientes com indicação
cirúrgica deverão ser acompanhados desde a mais tenra idade com
manipulação gessada e ou órtese. Como em toda deformidade
congênita o tempo da cirurgia deve ser adequado à função da mão.
De uma maneira geral, nos casos de ausência do polegar, a
policização deverá ser realizada no primeiro ano de vida, para
que a criança desenvolva a preensão radial.
Atualmente a centralização e a radialização são as técnicas mais
referidas. Embora o grande número de publicações existente sobre
o assunto faz lembrar a máxima de que quando existem inúmeras
técnicas para um só assunto é porque nenhuma delas consegue bom
resultado.
A centralização foi introduzida desde o século XVIII. A
introdução da ulna dentro do maciço carpiano ocasionava dano na
sua epífise, com conseqüente dano de crescimento. Com revisões
da técnica realizada subsequentemente, a epífise ulnar foi
preservada e após ressecção de ossos do carpo é centralizada. A
estabilização é conseguida com a introdução de fio de Steimer de
3.2 a 3.6 mm que é deixado intra-medular para prevenir
reincidência. Foi propostas também as transposições tendinosas
com o mesmo intuito.
A radialização foi introduzida por Buck Gramco em 1985, para
melhorar o resultado da centralização e impedir a reincidência.
Após liberação das retrações teciduais, a mão é transferida para
o lado ulnar, com fixação em discreto desvio ulnar com fios de
Kirschnner. Como não há remoção de ossos do carpo, a mão e o
membro superior ficam mais longos. Em casos de curvatura
importante, poderá ser feita uma osteotomia da ulna. O rádio
curto ou sua parte fibrosa é ressecado e transposições
tendinosas radiais (ECR e FCR) são transferidos para o lado
ulnar (ECU), criando um melhor equilíbrio muscular, prevenindo a
reincidência da deformidade.
Policização – Tecnicamente é transferir um dedo para a função do
polegar, nome que vem do latim Policis, aquele que se opõe aos
outros dedos. Scheker4 credita a Gosset a primeira policização,
que descreveu em 1949 e Flatt3 credita ao trabalho de Littler em
1953 e a experiência de Buck-Gramco na reconstrução de um grande
número de polegares malformados causados pela talidomida nas
décadas de 50-60. Flatt afirma ainda que um dedo jamais seja um
polegar e a policização não é uma cura miraculosa, mas que bem
realizada pode melhorar consideravelmente a preensão e a
aparência estética da mão. Qualquer dedo pode, em teoria, ser
usado. As grandes séries publicadas usam o segundo quirodáctilo
como o dedo escolhido. Flatt enumera seis principais etapas
cirúrgicas:
1. Planejamento e mobilização dos retalhos para boa cobertura do
polegar neo formado e primeira comissura.
2. Identificação e mobilização dos dois pedículos
vásculo-nervosos e das veias dorsais.
3. Identificação dos músculos intrínsecos e extrínsecos e a
disinserção dos músculos IO palmar e dorsal, para que advenham
os novos músculos tênares.
4. Encurtamento do dedo com osteotomia ao nível da cabeça do
metacarpo.
5. Colocação do neo polegar suturando a cabeça cartilaginosa do
metacarpo na base do 2º metacarpo.
6. Inserção dos músculos intrínsecos e extrínsecos, rotação dos
retalhos e fechamento das incisões cutâneas. Figura 70.1.
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